Дексмедетомидиннің фармакологиялық сипаттамасы және оны егде жастағы емделушілерде операциядан кейінгі делирийде қолдану

Операциядан кейінгі делирий науқастарда хирургиялық процедуралардан кейін пайда болатын делирийді білдіреді. Оның негізгі сипаттамалары сана деңгейінің бұзылуы және когнитивті бұзылулар болып табылады, жағдайдың үлкен ауытқуы және аурудың салыстырмалы түрде қысқа курсы. Дексмедетомидин (DEX) - симпатикалық жүйке жүйесін тежейтін, тыныштандыратын, орташа ауыруды басатын, анестетик дозасын азайтатын және операциядан кейінгі делирийді төмендететін әсерлері бар седативті гипноздық препараттың жаңа түрі.

Соңғы жылдары дексмедетомидин егде жастағы емделушілерде операциядан кейінгі делирийдің (ПД) алдын алу және емдеуде көбірек қолданылуда. Бұл мақалада егде жастағы емделушілерде операциядан кейінгі делирийде дексмедетомидиннің фармакологиялық сипаттамалары және онымен байланысты қолданылуы жинақталған және жинақталған. Делирий - күрделі операциядан кейінгі жиі кездесетін асқыну. Әдеби деректерге сәйкес, 65 жастан асқан егде жастағы емделушілерде операциядан кейінгі делирий жиілігі миокард инфарктісі және тыныс алу жеткіліксіздігі сияқты операциядан кейінгі ауыр асқынулардан айтарлықтай жоғары, 54,4% құрайды.

Операциядан кейінгі делирийдің пайда болуы пациенттерге бірқатар жағымсыз әсерлерді тудыруы мүмкін, соның ішінде ЖТҚ-да ұзақ болу, ауруханаға жатқызу шығындарының жоғарылауы, операциядан кейінгі асқынулардың жиілігінің жоғарылауы және когнитивтік функцияның ұзақ мерзімді төмендеуі. Дексмедетомидин - жоғары селективті препарат, α 2-рецепторлы агонистердің сәйкесінше орталық және шеткергі жүйке жүйесіне әсер етуі, жақсы мазасыздыққа қарсы, седативті гипноздық, орташа ауыруды басатын және басқа да әсерлері бар. Олар клиникалық тәжірибеде хирургиялық науқастарда трахея интубациясына, анестезияға қолдау көрсетуге және ICU пациенттерінде механикалық желдетуге арналған седативті адъюванттар ретінде кеңінен қолданылады.

Көптеген әдебиеттер дексмедетомидиннің қабынуға қарсы және нейропротекторлық әсерлері бар екенін растады, ол церебральды ишемия-реперфузиялық зақымдануды тиімді жеңілдетеді және операциядан кейінгі делирийдің жиілігін азайтады. Жақында жүргізілген зерттеу дексмедетомидин мен тұзды ерітіндінің плацебо-бақыланатын зерттеуінде дексмедетомидинді қолдану кардиохирургиялық операция жасамайтын егде жастағы емделушілерде бақылау тобымен салыстырғанда операциядан кейінгі делирийдің жиілігін 50%-ға төмендетуі мүмкін екенін көрсетті. Бұл мақалада дексмедетомидин гидрохлоридінің фармакологиялық сипаттамалары және оны егде жастағы емделушілерде операциядан кейінгі делирийде қолдану туралы маңызды ақпараттар топтамасы жинақталған, бұл клиникалық жұмыста жан-жақты нұсқауды қамтамасыз етеді.

1. Операциядан кейінгі делирий

Операциядан кейінгі делирий – әр түрлі факторлардың, соның ішінде егде жастың, операция алдындағы когнитивті бұзылыстың, басқа аурулармен қатар жүретін аурулардың және жарақаттық стресстің әсерінен туындаған ми қызметінің бұзылуы, мұның бәрі операциядан кейінгі делирийдің жиілігін арттыруы мүмкін. Операциядан кейінгі делирий негізінен сана деңгейінің бұзылуы, назардың жетіспеушілігі және когнитивті бұзылулар ретінде көрінеді. Оның клиникалық көріністері екі ерекше сипатқа ие, атап айтқанда аурудың жедел басталуы және ауытқуы. Жедел басталуы бірнеше сағат немесе күн ішінде симптомдардың кенеттен пайда болуын білдіреді.

Жағдайдың ауытқуы 24 сағат ішінде жиі пайда болатын, жоғалып кететін, нашарлайтын немесе жеңілдететін, елеулі ауытқулармен және аралық ояту кезеңімен сипатталатын белгілерді білдіреді. Егде жастағы науқастарда операциядан кейінгі делирийдің жиілігі жоғары, бірақ клиникалық зерттеулер операциядан кейінгі делирийдің 40% алдын алуға болатынын көрсетті. Операциядан кейінгі делирийді бастан өткерген емделушілер үшін делирийдің ауырлығын азайтуға және делирийдің пайда болу ұзақтығын қысқартуға барынша күш салып, ерте анықтау және емдеу принципін сақтау керек. Қазіргі уақытта делирийдің патогенезі туралы нақты консенсус жоқ. Кеңінен зерттелген және танылған теорияларға қабыну реакциясы теориясы, стресске жауап беру теориясы, циркадтық ырғақ теориясы және холинергиялық теория кіреді.

2. Дексмедетомидиннің фармакологиялық сипаттамасы

Дексмедетомидин, химиялық атауы 4- [(1S) -1- (2,3-диметилфенил) этил] -1Н-имидазол, медетомидиннің оң жақ энантиомері болып табылады және клиникалық тәжірибеде α 2 адренергиялық рецепторлардың агонистерінде жиі қолданылатын жоғары таңдау болып табылады. үрейге қарсы, седативті, ұйықтататын және анальгетикалық әсерлері бар.

2.1 Орталық жүйке жүйесіне әсері: Дексмедетомидиннің седативті және гипноздық әсері оның ми бағаналы locus coeruleus α 2 рецепторларына әсер етуі арқылы ұйқының физиологиялық реакциясын тудырады. Дексмедетомидиннің ауыруды басатын әсері локус коерулейге, жұлынға және шеткі органдарға әсер ету арқылы қол жеткізіледі α 2 рецептор арқылы жүзеге асырылады.

Ми ісігі хирургиясына жүргізілген зерттеу дексмедетомидиннің седативті және анальгетикалық әсерлері ми ісігі бар науқастарда мидың метаболизм жылдамдығын және церебральды қан ағымын төмендетуі, интракраниальды қысымды төмендетуі, операциядан кейінгі ерте экстубацияны жеңілдетуі, сондай-ақ анестетикалық және опиоидты препараттарды қолдануды азайтуы мүмкін екенін көрсетті. . Кәдімгі седативті, ұйықтататын, үрейге қарсы және анальгетикалық әсерлерден басқа, дексмедетомидиннің миға белгілі бір нейропротекторлық әсерлері де бар (дексмедетомидиннің нейропротекторлық әсер ету механизмі төменде егжей-тегжейлі қарастырылады).

2.2 Тыныс алу жүйесіне әсері: Дексмедетомидин тыныштандыратын және ұйықтататын әсер ете отырып, тыныс алу жүйесіне жұмсақ әсер етеді. Бұл тыныштандыратын және ұйықтататын әсер физиологиялық ұйқыға ұқсайды, ал желдету өзгерістері де қалыпты ұйқыға ұқсас, сондықтан тыныс алу депрессиясы аз болады. Ремифентанил мен дексмедетомидиннің қандағы концентрацияларын in vivo салыстыратын экспериментте дексмедетомидиннің қандағы концентрациясы 2,4 мкГ/л-ге жетті, дексмедетомидиннің тыныс алуды тежейтін әсері байқалған жоқ. Дегенмен дексмедетомидин жұтқыншақ бұлшықеттерінің кернеуін босаңсыту арқылы тыныс алу жолдарының бітелуін тудыруы мүмкін және жағымсыз әсерлерді болдырмау үшін клиникалық дәрі-дәрмекпен мұқият бақылау әлі де қажет.

2.3 Жүрек-қантамыр жүйесіне әсерлері: Дексмедетомидиннің жүрек-қантамыр жүйесіне әсері негізінен жүрек соғу жиілігінің бәсеңдеуінде және жүйелі тамыр кедергісінің төмендеуінде көрінеді, бұл жүрек соғуының төмендеуіне және гипотензияға әкеледі. Дексмедетомидиннің артериялық қысымға әсері екі жақты әсер ретінде көрінуі мүмкін, дексмедетомидиннің төмен концентрациясы қан қысымын төмендетеді және дексмедетомидиннің жоғары концентрациясы гипертензияны арттырады.

Дексмедетомидиннің ең жиі кездесетін жағымсыз реакциялары жүрек-қантамыр жүйесі тарапынан жағымсыз әсерлердің пайда болуы, негізінен гипотензия мен брадикардия болып табылады. Оның негізгі себебі – дексмедетомидин жүректің α 2 рецепторларын ынталандырады, симпатикалық жүйке жүйесін тежейді, бұл рефлексиялық брадикардияға және гипотензияның пайда болуына әкеледі. Дексмедетомидиннің әсерінен туындаған гипотензия және брадикардия сияқты жағымсыз құбылыстар үшін емдеу әдістеріне негізінен дәрілік инфузияны баяулату немесе тоқтату, сұйықтықты ауыстыруды жеделдету, төменгі аяқтарды көтеру және вазопрессорлық препараттарды (мысалы, атропин және глюкуроний бромиді) қолдану кіреді. Сонымен қатар, зерттеулер дексмедетомидиннің коронарлық қан ағымының окклюзиясынан кейін ишемиялық миокардқа белгілі бір қорғаныс әсері бар екенін анықтады.

3. Егде жастағы науқастарда операциядан кейінгі делирийде дәстүрлі препараттарды қолдану және кемшіліктері

3.1 Антипсихотикалық препараттар: Алдыңғы зерттеулерде галоперидолдың төмен дозасы ЖТҚ-дағы егде жастағы емделушілерде операциядан кейінгі делирий жиілігін төмендетуі мүмкін екенін көрсетті. Диагностикалық технологияның және көп орталықтың, ауқымды зерттеулердің дамуымен соңғы жылдары зерттеу нәтижелері галоперидолдың ауыр науқастарда сандырақ ауруын азайта алмайтынын және егде жастағы науқастардың қысқа мерзімді өмір сүру деңгейін жақсарта алмайтынын көрсетті. операциядан кейінгі делирийді бастан өткерген. Галоперидолды қолдану кезінде орталық жүйке жүйесіне және жүрек-қантамыр жүйесіне жағымсыз реакциялар бар, мысалы, омыртқадан тыс жүйе реакциялары, QT аралығының ұзаруы, аритмия, гипотензия және т.б. Сондықтан клиникалық тәжірибеде препараттың бұл түрін күнделікті дәрі ретінде қолдану ұсынылмайды. делирийдің алдын алу үшін.

3.2 Холинестераза тежегіштері: көптеген зерттеулер холинергиялық тапшылық пен сандырақ арасындағы корреляцияны көрсеткенімен, көптеген зерттеулер холинэстераза тежегіштерінің егде жастағы емделушілерде операциядан кейінгі делирийдің алдын алуға әсер етпейтінін көрсетті. Қазіргі уақытта егде жастағы науқастарда операциядан кейінгі делирийдің алдын алу және емдеу үшін клиникалық тәжірибеде холинэстераза тежегіштерін қолдану ұсынылмайды.

3.3 Бензодиазепиндік препараттар: Алкогольді немесе бензодиазепинді қабылдауды тоқтатудан туындаған делирий үшін бұл препаратты қолдануға болады. Кәдімгі делирий емделушілері немесе алкогольді немесе бензодиазепиндік препараттарды қабылдауды тоқтатқан делирий қаупі жоғары пациенттер үшін бұл препаратты қолдану делирий қаупін арттыруы мүмкін. Сондықтан делирийді жоспарлы емдеу үшін дәрі-дәрмектің бұл түрін қолдану ұсынылмайды.

4. Егде жастағы науқастарда операциядан кейінгі делирийде дексмедетомидинді қолдану және артықшылықтары

4.1 Мидың нейропротекциясы: седативті және ұйықтататын дәрінің жаңа түрі ретінде дексмедетомидин клиникалық тәжірибеде көбірек қолданылуда. Хоффман және т.б. жануарлар тәжірибесінде алғаш рет дексмедетомидиннің миға нейропротекторлық әсері бар екендігі анықталды, бұл α 2-адренергиялық антагонис атимизолды кері қайтаруы мүмкін. Су және т.б. жасаған рандомизацияланған қос соқыр плацебо-бақыланатын сынақ. дексмедетомидиннің төмен дозасын (сағатына 0-1) профилактикалық қолдану μ Г/кг операциядан кейін 7 күннен кейін егде жастағы емделушілерде делирийдің жиілігін тиімді төмендетуі мүмкін екенін анықтады.

Карраско және т.б. галоперидолмен салыстырғанда, дексмедетомидиннің ЖТҚ-да механикалық желдетуі жоқ науқастарда болу уақытын қысқартуға және делирий жиілігін азайтуға болатынын анықтады. Қазіргі уақытта дексмедетомидиннің ми нервтеріндегі қорғаныс механизмі туралы көптеген зерттеулер бар. Көптеген әдебиеттер дексмедетомидиннің негізінен симпатикалық жүйке белсенділігін тежеу, катехоламин концентрациясын төмендету, глутаматтың бөлінуін тежеу ​​және жасуша апоптозын реттеу арқылы миға нейропротекторлық әсер ететінін растады.

4.1.1 Симпатикалық жүйке жүйесінің белсенділігін тежеу: катехоламин концентрациясын төмендету: Дексмедетомидин симпатикалық жүйке жүйесінің белсенділігін тежей алады, сонымен қатар мидағы моноаминді нейрондардың жасушалық денелеріне және дендриттеріне тікелей әсер етеді. жүйке ұштары. Дексмедетомидин симпатикалық жүйке жүйесін тежеу ​​және организмдегі стресстік реакцияларды азайту арқылы эндотоксин тудырған шок егеуқұйрықтарында қабыну факторлары мен цитокиндердің шығарылуын азайта алады. Дексмедетомидин ми тіндеріндегі катехоламиндердің бөлінуін тежеу ​​арқылы қояндардағы субарахноидальды қан кетуден туындаған қан тамырларының спазмын жеңілдетеді және бас миының зақымдануынан қорғайтын әсер етеді.

4.1.2 Кальций ионының теңгерімді концентрациясы: глутаматтың бөлінуін тежеу: ишемия және гипоксия мидағы қоздырғыш амин қышқылдарының (мысалы, глутамат) бөлінуін тудыруы мүмкін. Глутаматтың жоғары концентрациясы нейрондардағы N-метил-D-аспартат рецепторларының шамадан тыс қозуын тудыруы мүмкін, бұл кальций иондарының түсуіне және кальцийге тәуелді протеазалардың белсендірілуіне әкеледі, цитоскелеттік зақымдануды және бос радикалды зақымдайды. Дексмедетомидин α 2-AR пресинаптикалық мембрананы белсендіре алады, N-типті кернеумен жабылған кальций арналарын тежейді және кальций иондарының түсуін тікелей тежейді; Сонымен бірге ол сыртқы калий арналарын ашып, пресинаптикалық мембрананы деполяризациялай алады, кальций ионының түсуін жанама түрде тежей алады, осылайша глутаматтың бөлінуін тежей алады.

4.1.3 Жасуша апоптозының реттелуі: Жасуша апоптозы - бұл негізінен каспаза-1, каспаза-3 және т.б. қатысатын, көптеген гендермен бақыланатын көп жасушалы организмдердің белсенді бағдарламаланған өлімі. Бөлінген тәжірибе дексмедетомидиннің каспаза-3 экспрессиясын тежей алатынын, оның ұзақ мерзімді нейрокогнитивтік функцияға әсерін болдырмайды және егеуқұйрық өкпелеріндегі ишемия-реперфузиялық зақымдануды жеңілдетеді.

4.2 Анестетик дозасын азайту: Дексметомидин клиникалық тәжірибеде жиі анестезияға қосымша ретінде пайдаланылады және ингаляциялық анестетиктермен, пропофолмен, мидазоламмен және опиоидтермен синергиялық әсер етеді. Бірге қолданғанда ол басқа анестетиктердің дозасын азайтуы мүмкін. Әдебиеттердегі мәліметтерге сәйкес, севофлуран және изофлуран сияқты ингаляциялық анестетиктер гематоэнцефалопатиялық тосқауылдың (BBB) ​​өткізгіштігін арттыруы мүмкін, осылайша операциядан кейінгі делирийдің пайда болуы мен өршуіне ықпал етеді.

Дексмедетомидин орталық жүйке жүйесін белсендіреді α 2 рецепторлары гипоталамус гипофиздік бүйрек үсті безінің осінің (HPA) дисфункциясын жақсартады, стресстік реакцияны әлсіретеді және севофлуран анестезиясынан кейін сенсорлық және моторлы жүйелердің зақымдалуын жеңілдетеді.

4.3 Гемодинамикалық тұрақтылықты сақтау: егде жастағы емделушілер, әсіресе гипертония және жүректің ишемиялық ауруы сияқты қатар жүретін аурулары бар науқастар, қан қысымының күрт ауытқуын болдырмау үшін операция кезінде гемодинамикалық тұрақтылықты сақтауға назар аударуы керек. Краниотомия хирургиясында күшті ауырсынуды ынталандыру симпатикалық жүйке жүйесін белсендіруі мүмкін, бұл қан қысымының және бассүйек ішілік қысымның айтарлықтай жоғарылауын тудырады. Сандерс және т.б. зерттеулері интракраниальды ісік резекциясынан өтетін жалпы анестезияға ұшыраған науқастарға дексмедетомидинді енгізу краниотомия, бас терісін кесу және басқа процедуралар кезінде ауыр гемодинамикалық ауытқуларды азайтуға, сондай-ақ гипертензияға қарсы препараттардың дозасын азайтуға болатынын көрсетті.

5. Егде жастағы емделушілерде операциядан кейінгі делирий кезіндегі дексмедетомидиннің ұсынылатын әдісі және дозасы

Операция кезіндегі адъювантты седация да, дексмедетомидинмен операциядан кейінгі ЖТҚ седациясы да егде жастағы емделушілерде операциядан кейінгі делирийдің жиілігін төмендететіні және операциядан кейінгі делирийдің ұзақтығын қысқартатыны көрсетілген. Еуропалық Одақ дексмедетомидинді ересек емделушілерде седативті емдеу үшін мақұлдады. Дексмедетомидин инфузиясының ең жиі кездесетін жағымсыз реакциясы жүрек-қантамырлық асқынулардың, соның ішінде гипотензия мен брадикардияны қоса алғанда. Клиникалық қолдану кезінде пациенттерде гипотензия мен брадикардия пайда болуына мұқият назар аудару керек. Клиникалық тәжірибеде мұндай жағдайлардың жиілігі аз болғанымен, жүректің тоқтап қалуына жол бермеу үшін оларға әлі де байыпты қарау керек. Егде жастағы адамдарда бүйрек функциясының төмендеуі жиі кездеседі. Негізінен бүйрек арқылы шығарылатын дексмедетомидинді пайдаланған кезде инъекцияның баяу жүктемесі μ Г/кг μ Г/кг, инфузия 10 минуттан асатын болса немесе алдын алу үшін ешқандай жүктеме пайдаланылмайды.